Reform af psykiatrien – en ny tiårsplan
Der har længe eksisteret en ambition om at ligestille psykiatri og somatik. Hidtil er det ikke lykkedes, trods adskillige psykiatriplaner i det seneste tiår..»Ingen af de tidligere planer havde et ordentligt fundament. De har været sporadiske punktnedslag uden ordentlig finansiering. Den seneste plan var 43 skud i hver sin retning”, som formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, Gitte Ahle udtrykte det sidste sommer. Socialdemokratiet gik i 2019 til valg på at skabe en mere moderne psykiatri, der er ligestillet med andre sygdomsområder.
Af Irene Odgaard
Den 12. juni fik fodboldspillere og publikum i Parken et chok: 29-årige Christian Eriksen faldt om med hjertestop på grønsværen under EM-kampen mod Finland. Heldigvis for Eriksen var både førstehjælp og læger til rådighed, og han har det godt i dag. Det skyldes, at hjertesygdomme længe har haft prioritet i Danmark: På Rigshospitalet, hvor Eriksen blev indlagt, er der 7 forskellige sengeafsnit med hver deres særlige fagområder, og forskning vægtes højt: 70 medarbejdere har fuldtidsforskning som deres hovedopgave, heraf 10 professorer og ca. 40 Ph.d.-studerende.
Havde Christian Eriksen derimod fået en sygdom i hjernen, så havde han været dårligt stillet. For selvom psykiske sygdomme fylder rigtig meget sundhedsøkonomisk – den såkaldte ”sundhedsbyrde” ved psykisk sygdom er større end for både kræft og hjertesygdomme – så er psykiatri og somatik langt fra ligestillet, hvad angår forskning og behandlingskapacitet. Hvorfor ikke? Det er en lang historie…
Fra asyl til behandling
Det var først i 1800-tallet, man begyndte at betragte sindslidende som syge – med andre ord holdt op med at straffe dem for eventuel uhensigtsmæssig adfærd i samfundet. Og helt frem til 1950’erne var opfattelsen den, at der ikke var mange behandlingsmuligheder for sindslidende - andet end at mindske belastningen for den enkelte gennem at skærme fra det omliggende samfund ved at placere dem i ”asyl” i naturskønne omgivelser, i kortere eller (ofte) længere tid. Imidlertid gjorde lægevidenskaben fremskridt på området, både i forhold til medicin og psykoterapi. I 1959 skiftede statens sindssygehospitaler navn til ”statshospitaler til behandling af sindslidende”, og fokus skiftede fra opbevaring til behandling.
De bedre behandlingsmuligheder for sindslidelser blev startskuddet til en omstillings- og omstruktureringsproces, som ikke er tilendebragt den dag i dag. Eller: måske skulle man sige: det må vi virkelig håbe, at den ikke er - al den stund, at psykiatri og somatik stadig, den dag i dag, overhovedet ikke er ligestillet. Hverken hvad angår fysiske anlæg, kapacitet, kvalitet og sammenhæng i behandlingen - eller hvad angår forskningsmuligheder og differentiering. Forskning og specialisering indenfor hjertesygdommene sikrede Christian Eriksen et godt behandlingstilbud og muligheden for et godt liv fremover. Der er vi slet ikke endnu indenfor psykiatrien.
Den store ulighed mellem somatik og psykiatri er baggrunden for, at den socialdemokratiske regering i 2019 gik til valg på at ville gennemføre en ny psykiatrireform. Forarbejdet til det konkrete reformudspil pågår stadig. Lad os se på nogle af de problematikker, der er i spil. De har dybe rødder.
Psykiatriens decentralisering
Integration med somatikken blev den første af to erklærede målsætninger for den omstillingsproces af psykiatrien, der tog sin begyndelse i 1960’erne. Gennem integrationen ville man sikre, at psykiatri kunne gøre fremskridt som medicinsk speciale – psykiatrien blev det lægevidenskabelige speciale, der beskæftiger sig med årsagssammenhænge, udvikling, forståelse, behandling og forebyggelse af psykisk sygdom. For det andet ønskede man en decentralisering af behandlingen med opbygning af en ambulant funktion, således at patienten i højere grad kunne behandles ”i sit nærmiljø”; så tæt på en normal tilværelse som muligt. For en del patienter ville det samtidig kræve en række sociale foranstaltninger, i og med at varetagelse af behov som bolig, beskæftigelse, fritid osv. ikke længere skete inden for rammerne af en forsorgsinstitution.
Decentraliserings-målsætningen blev i princippet nemmere at opfylde med kommunalreformen i 1970, hvor antallet af kommuner blev reduceret fra 1074 til 277, og antallet af amtskommuner blev reduceret fra 22 til 14. Hidtil centralt styrede opgaver skulle flyttes ud i lokalsamfundet, og samtidig skulle de lokale forvaltninger effektiviseres. I 1976 overgik det administrative ansvar for behandlingen af psykisk syge til amtskommunerne. Og med Bistandsloven, hvis idé var at opbygge et samlet, énstrenget lovkompleks om social forsorg og støtte, blev amtskommunerne og med tiden kommunerne bragt på banen som væsentlige aktører i at tilvejebringe de nødvendige sociale foranstaltninger. Det gik imidlertid galt, allerede fra starten. For sigtet med overførslen af offentlige opgaver til amtskommunerne var også at dæmme op for udgifterne til de offentlige opgaver. Det fik alvorlige konsekvenser for hospitalspsykiatrien.
Stedbarn i forhold til somatikken
Udgangspunktet for omstillingen af psykiatrien var, hvad bygninger m.m. angår, betydelig ringere end for somatikken. Og selvom overførslen af statshospitalerne til amtskommunerne og opbygningen af et psykiatrisk sygehusvæsen baserede sig på en grundig udredning (Betænkning nr. 826 fra 1977), som anbefalede en udbygning af sengekapaciteten, så gik man tværtimod hurtigt i gang med en nedskæring af antallet af sengepladser. Også indenfor somatikken skar man ned på sengepladserne, men slet ikke i samme tempo. I 1990 var der 30-35%’s færre sengepladser i psykiatrien – mod kun 20% færre i somatikken. Anti-psykiatri-bevægelsen, som prægede 1980’erne, spillede en rolle. I 1990 havde Danmark omtrent det laveste antal sengepladser til psykiatriske patienter pr. indbygger i Europa.
Heller ikke distriktspsykiatrien, som skulle sikre behandlingstilbuddet så tæt på patientens nærmiljø som muligt, blev udbygget i det tempo, som man havde forudsat. De sociale foranstaltninger i form af boligtilbud osv. var helt og aldeles utilstrækkelige. Det fik naturligvis konsekvenser. I takt med at antallet af syge kriminelle og hjemløse kom til at fylde mere i statistikkerne - og ikke mindst i gadebilledet - blev der rejst forespørgselsdebatter og efterlyst initiativer på tinge. Den 7. marts 1991 tog Socialdemokratiet, SF og Centrumdemokraterne initiativ til en dagsorden, som hele Folketinget tilsluttede sig efter en debat om, hvordan man kunne forbedre vilkårene for de sindslidende:
»Folketinget pålægger regeringen
- - at opfordre amtskommunerne og Københavns og Frederiksberg Kommuner til at for- stærke udbygningen med distriktspsykiatriske enheder omfattende psykiatrisk udred- ning, behandling og efterbehandling efter lokale behov,
- - at opfordre kommunerne til - eventuelt i samarbejde med de frivillige organisationer - at forstærke udbygningen af opfølgende foranstaltninger for psykiatriske patienter i form af bofællesskaber, beskæftigelses-, undervisnings- og fritidstilbud og dag- og døgn- virksomhed,
- - at opfordre amtskommunerne og kommunerne til et nært samarbejde om forebyggelse og behandling af psykiatriske patienter,
- - at nedsætte en følgegruppe bestående af praktikere, brugere og pårørende på området med henblik på at fremkomme med forslag til langsigtede løsninger på det sociale områ- de,
- - at give Folketinget en årlig statusrapport for udbygningen på baggrund af indberetninger fra amtskommuner og kommuner,
- - at opfordre amtskommunerne og Københavns og Frederiksberg Kommuner til at undlade at reducere antallet af psykiatriske sengepladser frem til 1. januar 1994, uden at tilsvarende døgnpladser oprettes i amtskommunerne eller kommunerne, og
- - at sikre, at disse forhold inddrages i de årlige økonomiske forhandlinger mellem stat, amtskommuner og kommuner, således at det tilstræbes, at udbygningen er tilendebragt inden 1.januar 1994.«
De politiske signaler førte ved hjælp af puljemidler og psykiatriaftaler til udbygning af både distriktspsykiatri og socialpsykiatri, men ligestilling mellem psykiatri og somatik nåede man langtfra, og på nogen punkter gik det den gale vej. Særlig behandlingen de alvorlige psykotiske sygdomme, som oftest kræver indlæggelse af en vis varighed, fik svære kår. For amtskommunerne (og siden regionerne) ophørte ikke med at nedlægge sengepladser i psykiatrien. Utilstrækkelige ambulante tilbud og sociale foranstaltninger gjorde den fortsatte reduktion af sengepladser endnu mere uforsvarlig - og processen skabte svingdørspatienter, genindlæggelser og kriminalitet hos de syge.
Færre sengepladser og flere psykisk syge kriminelle
I begyndelsen af 1980’erne havde man registreret ca. 300 psykisk syge kriminelle, der var under tilsyn af Kriminalforsorgen. I 2006 var antallet steget til ca. 2000, og det fortsatte med at stige.Psykiater Poul Videbech, skrev i 2007 i anledning af den eksplosive stigning i antallet af retspsykiatriske patienter:
(..) på landsplan må nedlæggelsen af psykiatriske sengepladser stoppe. For udflytningen til distriktspsykiatrien og de sociale institutioner er simpelthen gået for vidt.
Vi har brug for et antal langtidssenge, hvor man har mulighed for at stabilisere de meget syge patienter, inden de bliver i stand til at klare sig med en mindre intensiv behandling som f.eks. i distriktspsykiatrien.
Noget af grunden til, at det er kommet så vidt, skyldes bl.a. katastrofal dårlig rådgivning fra flere toneangivende psykiatere op gennem halvfjerdserne og firserne under indtryk af den anti- psykiatriske bølge, som var fremherskende i tresserne. En rådgivning, der var mere funderet i ideologi end klinisk evidens.At det nu var rigtig galt fat i dele af psykiatrien, var svært at overse. I 2008 gav TV2 mikrofonen til psykiatere, som advarede om, at man nu var tvunget til at udskrive syge patienter, som ikke var færdigbehandlede – i og med hver fjerde seng var skåret væk på ti år. Nødråbet førte til flere forespørgsler i Folketinget, men de hjalp ikke meget på tingenes tilstand.
I 2009 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen en National Strategi for Psykiatri, hvori man kunne læse, at psykiatriaftalen for 2007-2010 bl.a. omfattede ”nøje overvejelser før eventuel yderligere nedlæggelse af sengekapacitet”. Ikke desto mindre lagde Region Hovedstaden i samme år op til at nedlægge halvdelen af sengepladserne på Sct. Hans, specialiseret i rehabilitering af alvorligt skizofrene. Dagens Medicin spurgte til overlægens mening om den plan:
»At lukke sengepladser på rehabiliteringsafdelingen strider direkte mod psykiatriplanen, som sigter mod at samle ekspertisen. Det har ingen faglig begrundelse overhovedet,« siger Karin Garde, speciallæge i psykiatri og overlæge ved Sct. Hans.
Ved at skære så kraftigt i antallet af rehabiliteringspladser frygter hun, at Region Hovedstaden vil skabe en stor gruppe svingdørspatienter.
Karin Garde mener derfor, at vi som samfund er nødt til at gøre os klart, at vi må skabe adgang til tilstrækkelig gode og lange behandlingstilbud til de syge, hvis vi for alvor vil bremse stigningen i antallet af kriminelle sindssyge patienter. Også selv om det koster penge.
»Man skal huske, at det ofte er personfarlig vold, de kriminelle sindssyge udøver, som har alvorlige omkostninger for andre. Hvis ikke samfundet kan mobilisere nogen medfølelse for disse mennesker, så bør man i det mindste blive bange for dem – og så er vi altså langt ude,« siger Karin Garde opgivende.
Men lige meget hjalp det. Også i tiden efter 2009 steg antallet af retspsykiatriske patienter. Og de retspsykiatriske patienter kom til at lægge beslag på sengepladser i almenpsykiatrien - som jo ikke var for godt kørende i forvejen. Så skete det, som måtte ske: i 2012 oplevede vi det første af en række drab på bosteder.
Syv år - og en række drab - senere forfattede overlæge Gitte Ahle (for regionerne) en rapport om mulig sammenhæng mellem behandling/støtte af psykisk syge og kriminalitet. Hun vurderede, at der i 11 af 13 tilfælde af drab eller drabsforsøg, havde der været tale om utilstrækkelig behandling.
Færre ressourcer til de svageste grupper
Udviklingen i retspsykiatrien kan ikke ses uafhængigt af forringelsen af behandlingstilbuddene for de mest alvorlige sygdomme i almenpsykiatrien. For mange patienter er der sket store fremskridt, men forskellen på de tilbud, de forskellige patienter tilbydes, er blevet større. Overlæge, psykiater Steen Borgbjerg blev portrætteret således i Politiken for år tilbage, i anledning af hans 80 års fødselsdag:
"Steen Borgbjerg modtog i 2001 Lægeforeningens hæderspris. Han har med bekymring fulgt en udvikling i psykiatrien fra 70’erne og frem, hvor indsatsen i stigende grad rettes mod de relativt ressourcestærke, hvorved en større og større gruppe af mindre stærke overlades til en svagere indsats.”I 2017 undersøgte psykiater Andreas Hoff situationen for patienter med skizofreni. En patient med skizofreni var gennemsnitligt indlagt 25 procent færre dage i 2015 i forhold til i 2007, opgjorde han. Men antallet af ambulante besøg for denne gruppe var ikke steget, selvom antallet af ambulante samtaler i psykiatrien steg med 58% i samme periode. Ressourcerne gik til andre patientgrupper med ikke-psykotiske sygdomme, som psykiatrien har lukket op for, og hvis antal var i voldsom vækst: angst og depression var blevet folkesygdomme. Mellem 2011 og 2015 fik psykiatrien 26% flere patienter, og det var i høj grad de mange nye patientgrupper, der slugte ressourcerne. De alvorligste psykiske lidelser blev sjældent behandlet optimalt, for det var der slet ikke sengepladser nok til. Og de blev også behandlet dårligere end før: ”Groft sagt fik patienter med skizofreni altså en fjerdedel mindre behandling i 2015 i forhold til 2007”, konkluderede Andreas Hoff i 2017.
På dette tidspunkt var psykiatrien så nødlidende, at læger og medicinstuderende naturligt nok fravalgte den: 22 ud af 50 uddannelsesstillinger inden for det psykiatriske lægespeciale stod ubesatte. En virkelig ond cirkel var sat i gang: selv hvis man på papiret oprettede flere sengepladser, blev det svært at realisere i praksis, i og med rekrutteringen af personalet til dem udgjorde et problem i sig selv.
Ny psykiatriplan
Nu er intet jo så galt, at det ikke er godt for noget. De mange genindlæggelser har tydeliggjort, at der også er penge at spare ved at lægge kursen om i en ny psykiatriplan. Sidste år, da arbejdet med den nye tiårig psykiatriplan blev sat i gang, var psykiatriformand Gitte Ahle optimistisk i et interview i Sundhedspolitisk Tidsskrift. De tidligere psykiatriplaner duede ikke, fordi der ikke var et ordentligt fundament for dem, mente psykiatriformanden. Men nu var der lagt op til en grundig proces. Dansk Psykiatrisk Selskab bød ind med at anbefale længere indlæggelser for mennesker med psykotiske sygdomme som et af de centrale greb til at bane vejen for en bedre psykiatri – en opgradering til niveauet i 2007. Og standardiserede pakkeforløb for ikkepsykotiske bør man gå væk fra.
” Det gælder om at gå til værks, som man gjorde med kræftplanerne. Hvor man først kortlægger området i forhold til, hvad der virker og ikke virker. Og også: Hvad der vil koste noget og hvad ikke. Det er ikke alt sammen bare et spørgsmål om flere penge.”Fundamentet for den nye psykiatriplan arbejdes der stadig på. Rigtig mange aktører er på banen for at skabe det, og Sundhedsstyrelsen er også stadig i gang med sit faglige oplæg. Et medlem af Dansk Psykiatrisk Selskab, ledende overlæge i psykiatrien i Vejle, Mikkel Vossen Rasmussen, har som medlem af følgegruppen i Sundhedsstyrelsens projekt, dog på det seneste udtrykt bekymring for, om fokus endnu engang vil skride i den nye psykiatriplan. Denne gang på grund af epidemien af angst og depression i befolkningerne i Danmark og andre steder - og den bekymring, det fra politisk hold har skabt omkring det, man kalder den ”mentale sundhed”. Han frygter, at planen i stedet for et løft til psykiatrien vil få fokus på at udtænke tiltag til at forebygge dårlig trivsel og lettere grad af sygdom hos raske børn og voksne. At den bliver et stort, ambitiøst katalog af gode initiativer, men uden prioritering og i sidste ende med en uambitiøs finansiering heraf:
”Jeg frygter, at man fra politisk hold er ved at lave psykiatriplanen om til en mental sundhedsplan, som handler mere om at blive bedre til at forebygge dårlig trivsel i børnehaver, skoler og på arbejdspladser end om at løfte den psykiatriske behandling af de sværest syge. Og man kan ikke kan forebygge alt. Nogle borgere bliver svært psykisk syge og får behov for en effektiv psykiatrisk behandling, uanset hvad man gør - en behandling, som psykiatrien aktuelt er ude af stand til at give”.Mikkel Vossen Rasmussen henviste til, at antallet af tvangsindlæggelser siden 2004 er mere end fordoblet, mens personalenormeringerne er uændrede, og antallet af sengepladser er reduceret:
“Der skal mere personale til at tage sig af så mange flere akut dårlige patienter på sengeafdelingerne. Det er forklaringen på, at rigtig meget går galt. Det var aldrig gået i somatikken at stoppe dobbelt så mange patienter ind på intensivafdelingerne uden at etablere flere senge og ansætte mere personale.”Nej, det var aldrig gået i somatikken! Men somatik og psykiatri er ikke ligestillede; en sygdom i hjertet og en sygdom i hjernen prioriteres vidt forskelligt i vort samfund….
Ambulance-snak
På kulturnatten forrige år måtte vi her på matriklen rekvirere en hjerteambulance. Det var på alle måder en god oplevelse, vi der fik med det danske sundhedsvæsen. (Og den sluttede med operation på hjerteafdelingen på Rigshospitalet, som også behandlede fodboldspilleren Christian Eriksen med et godt resultat). På en mørk og regnfuld kulturnat, men dog trygt på vej mod hospitalet, spurgte jeg vor dygtige ambulancechauffør til hans arbejdsoplevelser i øvrigt: tog man svære oplevelser med sig hjem? Og hvad var det værste, man var ude for som ambulancefører: kvæstede børn i trafikulykker måske? Slet ikke, svarede han. Det værste var, når ambulancen skulle hente de alvorligt psykisk syge mennesker, som vort samfund lader gå til i deres lejligheder – i pinefuld sygdom, i isolation og ensomhed, i skidt og møj…
For en måneds tid siden måtte jeg så benytte mig af et andet sundhedstilbud – af det, der kaldes ”sociolancen”. Sociolancen skal bistå borgere og deres pårørende, når de står i en akut situation, hvor psykisk sygdom kan være problemet. Også denne ambulancefører fik jeg en snak med. Afslutningsvis konkluderede han: ”Der er jo ikke rigtig tilbud til svært skizofrene”…
Skal man bedømme et samfund på, hvordan det behandler sine svageste medborgere – således som daværende sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen mente, man skal, i en af Folketingets mange debatter om vilkårene for de sindslidende – så er Danmark simpelt hen dumpet. Med den nye psykiatriplan kommer vi forhåbentlig over dumpegrænsen. Forhåbentlig kommer vi også mange skridt henad vejen mod en seriøs ligestilling af psykiatri og somatik.
Dette er den første af flere artikler om den nye psykiatriplan. Senere handler det om socialpsykiatriens udvikling og samspillet mellem behandlingspsykiatri og socialpsykiatri.
Til forsiden
Andre artikler i dette nr. af Ny Politik:
Nye roller for Europa efter Afghanistan?