Sundhedsstyrelsens anbefalinger til udvikling af en anstændig psykiatri
Mange gode takter i Sundhedsstyrelsens oplæg om bedre psykiatri. Udfordringerne udmøntes i 37 anbefalinger
Irene Odgaard
Den 13. januar landede Sundhedsstyrelsens oplæg: Bedre mental sundhed og en styrket indsats til mennesker med psykiske lidelser. Dette udspil skal ses i forlængelse af et valgløfte fra regeringen i 2019 og er dermed længe ventet – den forsinkede ankomst må selvfølgelig tilskrives Covid-19.
Såvel i oplægget som i de udtalelser fra Sundhedsstyrelsen, der ledsagede dets offentliggørelse i januar, gøres det meget klart, at vi bør skamme os over den tilstand vor psykiatri er kommet i. Somatikken og psykiatrien er slet ikke blevet prioriteret på lige fod; der er skåret brutalt ned på sengepladser i psykiatrien, og de dårlige vilkår har gjort det stedse vanskeligere at tiltrække kompetent personale. Skizofrene får en dårligere behandling i dag end de fik, da Danmark var et fattigere land end nu; så slemt står det til. Der er er ”et stort potentiale for at gøre det bedre”, som styrelsen diplomatisk har formuleret det i forordet.
Sundhedsstyrelsen har samarbejdet med Socialstyrelsen om at adressere de væsentligste udfordringer og opstillet i alt 37 anbefalinger, som bør realiseres i løbet af en 10-årig periode. Undervejs har man indhentet rådgivning fra en tværgående følgegruppe og fire faglige arbejdsgrupper - med bred repræsentation fra myndigheds- og administrativt niveau, faglige selskaber og organisationer samt patientorganisationer.
Uhensigtsmæssig regional og kommunal deling
Der er fordele ved at gribe det så bredt an – mennesker med psykiske lidelser har jo netop brug for en helhedsorienteret indsats – men der er også ulemper. Det er en ulempe, at man i oplægget synes at have måttet tage den uhensigtsmæssige adskillelse af psykiatri på den ene – regionale - side og socialpsykiatri på den anden – kommunale – side, som en ufravigelig præmis. Havde Sundhedsstyrelsen fået lov til at gå til værks, som man gjorde med udviklingen af kræftbehandling i Danmark, var denne opdeling mellem regioner og kommuner næppe blevet et vilkår, man måtte leve med. Sundhedsstyrelsen foreslår at tackle opdelingen med mere koordinering, bedre samarbejdskultur og agter at tage udgangspunkt i idéerne om ”sundhedsklynger og/eller sundhedsaftaler”. Desværre er den slags prøvet i mindst tyve år, helt og aldeles forgæves. Hvilket ikke er spor mærkeligt, hvis man tænker sig om. Det er over tyve år siden, Sundhedsstyrelsen barslede med en rapport om bedre samspil mellem tilbuddene i psykiatrien og socialpsykiatrien, idet Der har været eksempler på manglende koordinering af indsatsen mellem de socialpsykiatriske og sundhedsfaglige tilbud.
Eksempler på manglende koordinering: ja, dem var der mange af. Og problemet var strukturelt betinget. I og med svært psykisk syge ofte savner sygdomserkendelse og dermed ikke giver samtykke til udveksling af informationer – så har vi den første hurdle for ”koordinering og samarbejde” mellem institutioner, der strukturelt er forankret i hver sin styrelse og forvaltning.
Den anden hurdle kommer af kommunernes trang til at spare på dyre borgere, som svært psykisk syge jo potentielt er. Der står ofte ikke de nødvendige bosteder eller bostøtte-tilbud parat til dem, når de udskrives fra hospital (de seneste mange år ofte for tidligt pga manglen på sengepladser). Og efterspørger borgerne eller deres pårørende ikke selv hjælp til de daglige gøremål eller til brobygningsfunktioner, så får de den heller ikke - selvom hjælpen er nødvendig for at forebygge forværring af sygdommen og for muligheden for et værdigt liv.
VUM er ikke for patienten
Den tredje hurdle kommer til, fordi kommunerne har en institutionel overbygning, som har sine egne dagsordener, nemlig Kommunernes Landsforening. KL er en magtfuld organisation, der har knopskudt med egen konsulentvirksomhed, som blandt mange andre ting tilbyder bistand til kommunernes strategiske udvikling af det dyre, specialiserede socialområde. Er man f.eks. svært psykisk syg, så er første step i mange kommuner i forhold til visiterede socialpsykiatriske tilbud, at borgeren gennemgår et såkaldt VUM-forløb. ”Voksenudredringsmetoden”, VUM, er et redskab, som Deloitte udviklede for KL efter kommunalreformen, og som Socialstyrelsen siden har samarbejdet med KL om at videreudvikle.
VUM slår med forvaltningens økonomi-fokus en række helt forskellige målgrupper sammen under den overskrift, der hedder ”funktionsnedsættelser”. Diagnoser er der ingen grund til at hæfte sig ved, siges det i forbindelse med den nylige præsentation af redskabet VUM 2.
Med andre ord skal voksenudredningen tjene det formål at udmåle det offentliges bistand ensartet (og ikke højere end det servicemål, kommunen har fastlagt), idet der skal være ”fokus på borgerens ressourcer, mestring, sundhed og trivsel.” Dertil kommer, at hjælpen skal komme med klare og konkrete mål, som borgeren inddrages i at sætte. Målene skal der følges op på: meningen er, at folk skal rehabiliteres og klare sig stadig bedre - helst klare sig selv, komme i arbejde og blive selvforsørgende. Samtidig skal VUM-redskabet producere ledelsesinformation.
VUM og moderne kommuners blik på syge borgere er ikke uden sammenhæng med præmissen omkring opdelt ansvarsfordeling mellem regioner og kommuner. Hvorfor blev ansvaret for socialpsykiatrien anbragt hos kommunerne i 2007, når nu Strukturkommissionen i sin betænkning netop skrev, at:
Det er på en række områder svært at sikre en sammenhængende og koordineret indsats. Problemet bunder i vidt omfang i, at ansvaret for nogle opgaver er delt mellem flere forskellige decentrale forvaltningsled. Det giver risiko for ”gråzoner.
Mon ikke, det havde ideologisk rod i Lars Løkkes idéer om markedsgørelse af den offentlige sektor? Større kommuner betød også potentielle markeder af en mere økonomisk bæredygtig størrelse for private virksomheder, og på det specialiserede socialområde oprettede Løkke-regeringen ”Tilbudsportalen” som skulle gøre det lettere/billigere for kommunerne at vælge mellem private tilbud. Kommunerne skulle samtidig motiveres for at prioritere forebyggelse af sygdom i deres øvrige ydelser til borgerne, i og med kommunerne nu skulle bære en del af sundhedsudgifterne, f.eks. udgifterne til genoptræning. Hvad borgerne angik, skulle alle kommunens tiltag nu gerne pege i retning af enten uddannelse eller en plads på arbejdsmarkedet:
Hjælpen efter serviceloven bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie og på den enkeltes ansvar for at udvikle sig og udnytte egne potentialer, i det omfang det er muligt for den enkelte. Hjælpen tilrettelægges på baggrund af en konkret og individuel vurdering af den enkelte persons behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte (SEL §1, stk. 3).
Passer ikke på skizofrene
I forhold til psykisk syge som dem, der lider af skizofreni i svær grad, er det imidlertid ikke godt, at ansvaret således er opdelt. Skizofreni kan ikke forebygges, da det er et fænomen, som har med den genetiske arvemasse at gøre – på tilsvarende måde som autisme har det. Derfor er forekomsten af skizofreni relativ stabil i befolkningen – og der kan være forskelle på niveauet, befolkninger imellem, fordi det har med genmassen at gøre, og genmassen er nedarvet gennem århundreder.I forhold til en autistisk lidelse som Aspbergers Syndrom kan neurologer forbinde gen-ladningen her med disposition for høj IQ og en anderledes funktionsmåde i hjernen. Autisme skaber udfordringer for individet i forhold til kommunikation og sociale færdigheder, men fordele i forhold til selvstændig problemløsning. Denne type genetisk disposition har givetvis beriget menneskeheden med megen innovation gennem tiderne. I forhold til skizofreni er gen-ladningen tilsvarende vægtet mod en høj grad af kreativitet, og mange af tidligere tiders store kunstnere kunne måske have fået diagnosen skizofreni, hvis de havde opsøgt en moderne læge. Så for den menneskelige population er det godt, at disse genetiske dispositioner er i omløb, men for det enkelte individ kan det blive en lidelsesfuld tragedie, særlig hvis det øvrige samfund er uden forståelse for sygdommen, måske oven i købet stigmatiserer den skizofrene.
For en halv snes år siden kunne Politiken berette om Pernille, der fik stillet diagnosen skizofreni som 18-årig. Hun manglede i den grad sammenhæng i behandlingen:
På fire år har hun været indlagt på psykiatriske hospitaler otte gange. Indtil hun fik tilkendt førtidspension, stillede kommunen hver gang krav om, at hun skulle møde op i forskellige aktiverings-, motions- og praktikforløb, når hun blev udskrevet fra hospitalet.
»Det stressede hende hver gang, og det er det allerværste, du kan gøre i forhold til hendes sygdom, og så røg hun på indlæggelse igen«, siger Bjarne Rasmussen, Pernille Rasmussens far til avisen.
Sammenhæng mangler
Seniorforsker på SFI Steen Bengtsson kalder det en systemfejl, at den sociale indsats i kommunerne ikke er bedre integreret med behandlingen i psykiatrien.
»Der mangler sammenhæng i behandlingen. Det var langt bedre, hvis det hele lå under den samme myndighed«, siger han.
Steen Bengtsson kritiserede samme år i rapporten Danmark venter stadig på sin Psykiatrireform placeringen af ansvaret for socialpsykiatrien hos kommunerne:
- Med den nye kommunalstruktur er socialpsykiatrien skilt fra psykiatrien og blevet kommunernes ansvar. Men da den sociale indsats er meget vigtig i forhold til psykiatriske patienter, er denne opdeling i psykiatri og socialpsykiatri ikke særlig heldig.
Året efter ville 18-årige Pernille næppe have kunnet få førtidspension, førend hun var fyldt 40 år, for i 2012 gennemførtes en reform på området med det formål, at
flere får en tilknytning til arbejdsmarkedet og forsørger sig selv, og at færre ender på passiv forsørgelse.
I stedet ville kommunen på grundlag af den nye lovgivning skulle hjælpe Pernille med at udvikle sin arbejdsevne. Det ville i nogle tilfælde være en fordel for mennesker som Pernille – i andre tilfælde et stort problem, hvis denne ”udvikling af arbejdsevnen” kom til at fremkalde stress, (som kommunens tiltag jo gjorde for Pernille), for stress forværrer sygdommen skizofreni.
Kommuner har naturligt nok blikket fast rettet mod borgerens deltagelse på arbejdsmarkedet, i og med den demografiske udvikling går i retning af, at færre må forsørge flere: der er kommet relativt færre børn og flere ældre i befolkningen. I Sundhedsudvalgets aktuelle oplæg hedder det da også om den utilstrækkelige indsats til mennesker med svære psykiske lidelser og komplekse problemer, at rehabilitering i socialpsykiatrien ”så vidt muligt” skal kobles til beskæftigelsesindsatsen. Spørgsmålet er, hvad der ligger i ”så vidt muligt”? I forhold til førtidspensionsreformen i 2012 kom hensynet til den skizofrenes helbred i al fald i anden række i forhold til arbejdsmarkedsdeltagelsen.
Forfatteren til Arbejdsmarkedskommissionens forslag til førtidspensionsreform, (som blev gennemført i det væsentlige uændret), Hans Bach, fortalte på en konference i 2009 om et af sine eksempler: en ung mand, som af beskæftigelseskonsulenten i kommunen var blevet sat i virksomhedspraktik.
Da dagen oprandt, var belastningen for meget for den unge mand. Han blev fundet dybt psykotisk i en trappeopgang og måtte tvangsindlægges på lukket afdeling. Dette forløb gentog sig i forbindelse med næste virksomhedspraktik.
Så gav beskæftigelseskonsulenten op. Hans Bach havde efterfølgende også talt med distriktspsykiatrien, som nævnte, at det unge menneske skulle lære at blive ved med at tage antipsykotisk medicin. Det kunne godt tage 5-7 år, før det havde fundet sit leje.
Den oplysning opfattede Hans Bach som argument for, at skizofrene unge ikke skal have førtidspension, men sættes i arbejde igen og igen i disse 5-7 år.
For nogle af disse unge vil tilstanden kunne forværres af den medfølgende stress - og måske af psykosen. Samtidig er anti-psykotiske medicin bestemt ikke uden bivirkninger. For andre kan det gavne at have social støtte på en arbejdsplads, der ønsker og magter at tage hensyn. Så der er lagt et stort ansvar på de kommunale sagsbehandleres skuldre i forhold til den pålagte udvikling af arbejdsevne hos unge skizofrene. Er de mon alle uddannet godt nok til det?
Statistisk er prognosen for mennesker, der lider af skizofreni, at halvdelen vil kunne leve med sygdommen med større eller mindre grad af funktionsnedsættelser og lejlighedsvise psykoser, en fjerdedel vil kunne blive helt raske, men en fjerdedel vil blive svært syge. Vi savner desværre viden om, hvad der kan sikre det gunstigste forløb, men man ved, at stress kan forværre sygdommen, ligesom man ved, at misbrug ikke gavner. Samtidig er misbrug en klassiker i forhold til ”selvmedicinering” hos psykisk syge.
Pseudoarbejde
I forhold til svært psykisk syge, der samtidig er misbrugere: de såkaldte ”dobbeltdiagnoser”, er oplægget fra Sundhedsstyrelsen da også, at opdelingen af misbrugsbehandling og behandling af den psykiske lidelse på to sektorer er et problem. Det kan man kun tilslutte sig; også al den stund, at der netop i kommunalt regi foregår allehånde mærkværdige registreringsaktiviteter – af nogen kaldt ”pseudoarbejde” - med henblik på bedre budgetstyring, standardisering eller rationaliseringer. En sygeplejerske, der ønskede at være anonym, beskrev det for et par år siden under overskriften: Gætterier langt fra virkeligheden:
Jeg arbejder som sygeplejerske i en større kommune i en afdeling, hvor vi har ambulant behandling af mennesker med sindslidelser og misbrug. Vi arbejder tværfagligt med samtaler, medicinsk behandling og hjælp og støtte til livet, såsom at holde sin lejlighed, økonomi, følge til møder med jobcenter osv.
Alt dette skal dokumenteres. I vores kommunes ældre-handikap-afdeling har man lavet sit helt eget elektroniske journalsystem, hvor vi skal beskrive alle ’indsatser’, dvs. hvad vi har tænkt os at gøre for og med borgere. Vi har været i gang i fire år nu, og der tilføjes og justeres fortsat i funktionerne med det resultat, at ’reglerne’ for, hvordan der dokumenteres, ændres igen og igen – med det resultat, at det er virkelig vanskeligt at finde ud af, hvad der er den nyeste gældende regel.
En af reglerne er, at vi skal notere vores forventede tidsforbrug, dvs. at jeg skal sjusse mig til, hvor mange minutter jeg i gennemsnit pr. uge bruger på at tale om misbrug eller på at bære skrald ud eller på at lytte til de tunge oplevelser i et liv med store problemer. Planen er, at forvaltningen på sigt skal bruge disse angivelser af tidsforbrug til at økonomistyre tildelingen af ressourcer. Det lyder smart, særlig hvis man tror, at arbejde med mennesker med mange traumer i rygsækken kan planlægges i detaljer på denne måde. Det er spild af tid at sidde og gætte sig frem til, hvor lang tid en samtale vil tage med et menneske, som nogle gange er klar til at arbejde med sine problemer – og andre gange ikke er at til at finde, fordi misbruget har taget over. Vi bruger tid, som vi kunne have haft sammen med vores brugere, til gætterier uden sammenhæng med virkeligheden.
I forhold til økonomistyringen har kommunerne endvidere BUM at ty til. ”Bestiller-udfører-modtager”-modellen blev udgivet af Finansministeriet i samarbejde med Kommunernes landsforening og Social- og indenrigsministeriet, ligeledes efter kommunalreformen. Den viser, hvorledes den enkelte kommune inden for gældende lovgivning kan styre og prioritere opgaveløsningen og udgiftsudviklingen på området, herunder bl.a. ved at fastsætte et politisk vedtaget serviceniveau og sikre sammenhæng mellem kommunens serviceniveau og det vedtagne budget.
I 2016 gav det genlyd i pressen, at børne- og ungepsykiatrien gennemgik en omstillingsproces - med henblik på at standardisere og effektivisere, så det offentlige tilbud kunne køre længere på literen og ventetiden reduceres. Psykologer kritiserede f.eks., at psykiatritilbuddet til børn og unge, der har været udsat for incest, gennem BUM blev skåret ned fra de ti, fagkundskaben anså for nødvendigt, til kun seks. Om børnene kom godt gennem traumerne, selvom de fik færre samtaler, vides ikke. Men ventelisterne i børne- og ungepsykiatrien er desværre igen på dagsordenen i medierne, og forældrene tyr nu til private tilbud.
I sit faglige oplæg til en psykiatriplan fremhæver Sundhedsstyrelsen da også en rettidig og systematisk indsats til børn og unge med psykisk mistrivsel som det ene af de områder, der bør styrkes og prioriteres med det samme.
Det må bydes velkommen, og på det område skal der nok komme til at ske noget, al den stund, at børnene er fundamentet for morgendagens samfund og morgendagens arbejdskraft; rigtig mange vælgere og politikere er forældre og prioriterer naturligvis deres børn højt. Børn og unge med psykisk mistrivsel er og vil blive prioriteret - vanskeligheden ligger i, at det ikke står helt klart, præcis hvad der skal til for at hjælpe, udover nok forbedret kapacitet i børne- og ungdomspsykiatrien.
Hvad er årsagerne til den stigning i psykisk mistrivsel, vi har kunnet iagttage blandt børn og unge gennem den senere tid? Hvis vi ikke ved det, ved vi heller ikke, hvad der skal gøres for at forebygge og fjerne roden til mistrivsel.
Socialdemokratiet afholdt for et par år siden en konference om psykisk sårbarhed, og her var psykologformand Eva Secher Mathiasen klar i mælet: det er ikke børnene, men samfundet, der skal på briksen. Her er der mange bud på årsager: retoucherede billeder på Facebook, curling-forældre, uro i klasseværelserne, som stresser osv. Forskere på Aalborg Universitet pegede i 2018 med et nyt studie meget klart på en anden slags synder, nemlig:
de politiske reformer af uddannelsessystemet og kontanthjælpssystemet over de sidste 10-15 år. Reformerne har skabt en præstationskultur, der driver de unge fremad i et ræs for at leve op til alle de krav, der bliver stillet op for dem.
Det gør dog ikke opgaven mere overskuelig, hvis det er konkurrencesamfundet, der skal på briksen…
Så er det andet af de to områder, Sundhedsstyrelsen mener bør styrkes og prioriteres med det samme, trods alt mere overskueligt: en styrket indsats til mennesker med de sværeste psykiske lidelser som skizofreni og bipolar lidelse.
Her er spørgsmålet nok først og fremmest, om det vil blive prioriteret. Om de nødvendige sengepladser vil blive skabt, om den ambulante psykiatri vil blive styrket og om systemfejlen med adskillelsen af psykiatri og socialpsykiatrien vil blive rettet op i en mere hensigtsmæssig struktur. Det kan man betvivle. Dels pga KL’s udspil, der lægger sig op ad Lars Løkkes idé om ”sundhedsklynger”, dels fordi det var børn og unge og mental sundhed, der blev prioriteret i Socialdemokratiets valgkamp til regionalvalget – ikke de manglende tilbud til de svært psykisk syge. De skizofrene er en meget lille gruppe i befolkningen, og de har ikke mange venner, udover psykiatere, andre fagfolk og pårørende. Mikkel Rasmussen, overlæge i akut psykiatri og medstifter af Psykiatri-listen i Region Midtjylland, som kom ind i regionsrådet ved forrige valg, sad med i Sundhedsstyrelsens følgegruppe. Han udtrykte bekymring for
om de sværest syge bliver glemt når man prøver at favne alt fra mental sundhed, mistrivsel og lettere psykiske tilstande til de sværest psykisk syge. Når vi taler psykiatri, ja, så koster det og ja det koster mange penge at sikre at syge borgere i Danmark kan få en værdig psykiatrisk hjælp.
Psykiatriplanens fokus skrider efter hans vurdering, fordi den almene befolkning har lettere ved at identificere sig med raske borgeres psykiske problemer end at forholde sig til den hjemløse, der lider af skizofreni og bosætter sig under et træ eller i et legehus i en offentlig park eller bliver kriminel på grund af utilstrækkelig psykiatrisk behandling.
“Der er ikke politisk interesse i at gøre noget ved den ringe psykiatriske behandling af de sværeste psykiatriske lidelser, fordi de er svære at snakke om. Det er lettere at tale om unge, som mistrives på grund af stress, depression, angst og ensomhed,” siger han.
4,5 mia. kr. om året
Vi får se. Ansvaret for psykiatrien hviler nu på politikernes skuldre, som formanden for lægeforeningen, Camilla Rathcke, formanden for Dansk Psykiatrisk Selskab, Gitte Ahle, og formanden for Børne- og Ungepsykiatrisk Selskab, Linda Hadisty Bramsen, skrev i en kronik i februar. Prisen har fagfolkene også været så forsynlige at beregne - i runde træskolængder: 4,5 milliarder i årlig drift og en engangsinvestering på 3,5 milliarder. Men de siger, at alternativet er langt dyrere.
Til forsiden
Andre artikler i dette nr. af Ny Politik:
En ny stabilitetspagt for Europa?
Ny socialdemokratisk kurs på Bornholm er nødvendig
Fra revolutionær til socialdemokrat
Ordentlige vilkår for Wolt-bude i EU
De almene boligers aktuelle udfordringer!
Minksagen: Bemærkninger inden kommissionens rapport